수술 환자에게 다량의 수혈을 하기 위한 Massive Transfusion Protocol이지만 내과중환자실에서도 종종 일어나는 일입니다. 보통 간이 안 좋은 환자들이 Varix bleeding으로 인한 hematemesis 나 hematochezia, melena 등으로 출혈 징후를 보이며 내과 중환자실에 입실하게 됩니다.
목차
1. Massive Transfusion 정의
그저 수혈을 많이 한다고 전부 MTP는 아닙니다. 기준이 정해져있는데, 성인 기준으로 말해보겠습니다.
1. 24시간 이내 RBC 10unit 이상 수혈
2. 1시간 이내 RBC 4unit 이상 수혈
3. 혈액 제재로 TBV(Total Blood Volume)의 50% 이상 보충
TBV는 생소한 개념인데, 찾아보니 연령, Hematocrit, 성별, 키, 체중으로 계산할 수 있는 사이트가 있었습니다.
Blood Volume Calculation - MDCalc
About the Creator Samuel B. Nadler, MD, (d. 1969) was the first head of the biophysics and nuclear medicine department at Touro Infirmary, later named the Nadler-Bloch Nuclear Medicine Department. He also served as the fifth president of the Southwestern C
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bleeding 환자가 입실하면 굉장히 바쁘기 때문에 일일이 TBV를 계산하지 않으므로, 보통 RBC 4팩 이상 수혈 처방이 나면서 MTP가 시작되는 것 같습니다.
2. Vicious cycle
죽음의 3징후라고도 합니다. bleeding 환자를 죽음으로 이끄는 3가지 징후이며 이 중 하나를 끊어줘야 생존율이 올라갑니다.
2.1. Coagulopathy
피를 많이 흘릴 경우 적혈구는 물론이고, 혈액응고인자까지 같이 손실됩니다. 또한 V/S 유지를 위해 Fluid 및 RBC를 채워주게 되는데, 과하게 희석된 혈액응고인자로 인해 계속해서 응고장애현상이 겹치게 됩니다.
그래서 RBC를 주면서 동시에 FFP와 Platlet을 같이 수혈하게 됩니다.
저희 병원은 RBC : FFP : Platelet = 6 : 6 : 6 기준으로 수혈합니다.
2.2. Acidic blood
다량으로 피를 흘리는 환자들은 tissue perfusion에 문제가 생기게 됩니다. 그래서 lactic acid가 체내에 쌓이게 되는데, 이로 인해 metabolic acidosis가 진행됩니다.
또한 혈압 유지를 위해 plasma solution 같은 crystalloid를 많이 주게 되는데, 산성용액에 가깝기 때문에 acidosis를 더욱 악화시킵니다. 그래서 주기적으로 ABGA를 하며 필요하다면 bivon이라 불리는 Sodium bicarbonate를 투여하게 됩니다.
2.3. Hypothermia
tissue perfusion이 지속적으로 안되니 체온도 떨어지게 됩니다. 그래서 warmer 적용해 주고 체온을 자주 모니터링 해줍니다. 정상체온보다 떨어지면 또 그로 인해 혈액응고도 되지 않으므로 계속해서 연쇄작용이 일어납니다.
3. MTP 합병증
3.1. Hypothermia
혈액백을 만져보면 바로 아실 겁니다. 혈액은 응고되지 않게 혈액 전용 냉장고에 보관되어 있는데, 굉장히 차갑습니다. 그리고 그 차가운 혈액을 바로 환자에게 다량으로 주기 때문에 저체온증에 걸리게 됩니다.저체온증에 빠지게 되면 환자는 더욱 위급해지므로, Level 1이라는 기계를 이용하여 따듯하게 데워진 혈액을 환자에게 주입하게 됩니다. 다음에 Level 1 기계에 대해 설명해 드리도록 하겠습니다.
3.2. hypocalcemia
혈액백에는 응고를 예방하기 위해 구연산이 들어가 있습니다. 이 구연산이 칼슘과 결합하여 혈중 칼슘 농도를 떨어트리게 됩니다. 그러므로 부정맥을 일으키지 않기 위해서라도 주기적으로 칼슘농도를 확인하여 replace 해야 합니다.
3.3. hyperkalemia
마찬가지로 RBC에는 혈중 Potassium 수치보다 높은 K가 들어있습니다. 그러므로 많은 양의 RBC를 주게 되면 자연스럽게 Hyperkalemia가 생기기 때문에 주기적으로 검사하여 monitoring 합니다.
오늘은 MTP(Massive transfusion protocol)에 대해서 설명해 보았습니다. 의외로 내과중환자실에서 자주 행해지므로, 개괄적인 개념, 나타나는 부작용등에 경각심을 갖고 있으면 좋을 것 같습니다.
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