오늘은 중환자실에서 사용하는 의식 사정 도구인 GCS, RASS, Limb Motor, CAM-ICU, Pupil Reflex에 대해 설명해 드리겠습니다.
목차
1. GCS
GCS란 Glasgow Coma scale의 약자로, 'Glasgow가 개발한 혼수 상태 측정 도구'라는 뜻으로 해석될 수 있습니다. Eye opening, Verbal Response, Motor Response 총 3가지로 구분하며 'E3V4M6' 같은 방식으로 표현하고 의사소통합니다. 최저점인 3점은 심각한 혼수상태이며 최대 15점이 정상입니다.
1.1. Eye Opening
4점 : 자발적으로 눈을 뜬다 (Alert한 상태에서 수면을 취하는 것도 4점입니다)
3점 : 부르는 소리에 눈을 뜬다 (OOO님~ 하고 부르면 본인 이름에 반응하여 눈을 뜹니다)
2점 : 통증에 눈을 뜬다
1점 : 전혀 눈을 뜨지 않는다
보통 GCS를 확인할 때 환자의 이름을 먼저 부르고, 반응이 없다면 통증을 줘봅니다. 통증을 먼저 준다면 점수가 2점인지 3점인지 구분하기 힘듭니다.
1.2. Verbal Response
5점 : 명확하게 의사소통이 됩니다.
4점 : 질문은 이해하지만 엉뚱한 대답을 합니다. (여기가 어디냐고 물었는데 엉뚱한 곳을 대답하는 경우)
3점 : 질문을 이해하지 못합니다. (무언가를 물어보아도 똑같은 말만 반복하는 경우)
2점 : 신음소리까지 밖에 내지 못합니다.
1점 : 아예 소리를 내지 않습니다.
중환자실은 인공기도관을 갖고있는 환자가 많은데, 그럴 땐 기록을 E3VEM6 (E tube), E3VTM6 (T cannula) 이런 식으로 작성합니다.
1.3. Motor Response
6점 : 의료진의 지시에 응할 수 있습니다. (사지의 힘이 빠지는 경우, 지시에 응할수만 있다면 6점을 줍니다)
5점 : 통증 자극을 치우려고 합니다.
4점 : 통증 자극에서 멀어지려고 합니다.
3점 : abnormal flexion (Decorticate posturing)
2점 : abnormal extension (Decerebrate posturing)
1점 : 통증을 주어도 반응이 없습니다.
이름에서도 알 수 있듯, 3점인 Decorticate posturing은 대뇌 피질이 손상된 경우입니다. 마찬가지로 2점은 Decerebrate, 즉 뇌 자체가 손상된 경우이므로 더 심각한 수준입니다.
2. RASS
RASS란 <Richmond Agitation & Sedation Scale>의 줄임말로, '리치먼드가 개발한 섬망 & 진정 도구'라는 뜻입니다. 보통 의사소통 할 때 객관적인 수치가 필요하므로, 'RASS +2이니까 좀 더 Sedation 해야 할 것 같아요.'라는 식으로 노티 하게 됩니다. '환자가 너무 움직이는데 더 Sedation 해야 할 것 같아요.'라고 말하면 어느 정도로 움직이는지 정확하지 않으므로 비효과적인 의사소통이라고 할 수 있습니다.
2.1. Agitation
+4 : 매우 공격적이고 폭력적인 상태. 의료인을 공격하려고 합니다.
+3 : 몸에 있는 관을 잡아 뜯는 상태. 의료인에게 공격적인 행동을 보입니다. (보통 E tube에 손을 올려 빼려고 합니다)
+2 : 목적이 없는 행동을 보이며, 인공호흡기를 달고있다면 vent fighting이 일어납니다. 보통 이때부터 sedation을 시도합니다.
+1 : 가만있지 않고 침대에 몸을 비비는 느낌입니다. V/S가 안정적이라면 굳이 Manage 하지 않습니다.
2.2. Alert & Calm
0 : 또렷하고 안정적입니다. 의사소통도 명확하게 가능합니다.
2.3. Sedation
-1 : Drowsy, 즉 살짝 졸려하는 상태입니다. 10초이상 눈 맞춤이 가능합니다.
-2 : 가벼운 sedation이 되어 많이 졸려하는 상태입니다. 눈 맞춤은 가능하지만 10초 이내에 다시 눈을 감습니다.
-3 : 중등도 sedation으로 부르는 소리에 눈을 뜨지만 이때부터 눈 맞춤이 되질 않습니다.
-4 : semi-coma 상태입니다. 통증을 줘야만 눈을 뜨거나 몸을 움직입니다.
-5 : coma 상태입니다. 아무런 반응이 없습니다.
3. Limb Motor
팔, 다리의 움직임이 어떠한지 확인하는 기준입니다. brain이나 척추, 사지에 문제가 있다면 비대칭적으로 나타날 수 있습니다. 중환자가 갑자기 motor가 떨어진다면 brain hemorrhage 가능성이 다소 높기 때문에 유심히 확인해야 합니다.
5점 : 정상, 힘을 주어 밀어보라고 했을 때 충분한 힘으로 밀 수 있습니다.
4점 : 중력 & 저항에 대한 운동, 밀어보라고 했을 때, 약한 힘으로 밀 수 있습니다.
3점 : 중력에 대한 운동, 팔/다리를 들기만 할 뿐 의료진이 약한 힘을 줬을 때도 버티지 못합니다.
2점 : 팔/다리를 들지 못하고 좌, 우로만 움직이거나 끄는 정도만 할 수 있습니다.
1점 : 움직이거나 끌지 못하고 움찔거리는 정도만 가능합니다.
0점 : 아예 움직일 수 없습니다.
기록할 때 Right→Left, 상지→하지 순서로 작성하게 됩니다. 예를 들어 Limb Motor 5/5, 3/3이라고 기록되어 있으면 팔의 움직임은 정상이지만, 다리는 드는 정도밖에 안 된다는 뜻입니다.
4. CAM-ICU
CAM-ICU란 Confusion Assessment Method - ICU란 뜻으로, 중환자실 내에서 사용하는 혼란 측정 도구입니다. 병동에선 사용하지 않습니다. RASS와 GCS로도 의식 사정을 할 수 있지만, CAM-ICU를 추가로 사용함으로써 더 정확한 평가가 가능합니다. 외국에서 개발되었지만 한국형으로 맞춤되어 다시 제작되었습니다.
GCS가 E4V5M6, RASS 0이라도 CAM-ICU가 Positive로 나온다면, 그 환자는 섬망이 있는 것이므로 주의를 해야 합니다.
그리고 2번째 항목이나 4번째 항목에 있는 단어의 순서나 질문의 순서는 명확하게 과학적인 근거로 순서가 정해져 있는 것으로, 간호사가 임의로 변경하여 질문하면 정확한 CAM-ICU 측정이 되질 않으니 주의하시길 바랍니다.
5. Pupil Refelx
light pen을 이용해서 환자의 pupil을 확인합니다. 대칭성, 모양, 반응, 크기를 기록하면 됩니다. 위 사진처럼 Optic nerve는 뇌의 전체를 지나쳐서 눈과 연결되어 있습니다. 따라서 뇌의 일부분만 문제가 생겨도 pupil reflex는 비정상으로 나타나기 때문에, 뇌의 이상을 빠르게 감지할 수 있는 방법입니다.
1. 대칭성 : 대칭적으로 반응해야 하며, 비대칭적이라면 뇌 반구에 문제가 생긴 것으로 볼 수 있습니다.
2. 모양 : 보통은 둥근 모양이며, 백내장이나 녹내장 수술을 받으신 분들은 모양이 조금 다르긴 합니다.
3. 반응 : 즉각적으로 반응이 있어야 하며 느리다면 sedation이 깊거나 뇌에 문제가 생겼을 수도 있습니다.
4. 크기 : 보통 3~5mm이며, 과도한 sedation 상태일 땐 dilatation 되어있습니다.
'간호 실무 이론' 카테고리의 다른 글
| 복수 천자 ( Paracentesis, Ascites tapping ) 정보, 간호 (0) | 2023.04.09 |
|---|---|
| 요추천자 (Spinal tapping) 정보, 간호 (0) | 2023.03.27 |
| EVD(External Ventricular Drain) 간호, 관리 (0) | 2023.03.24 |
| Nebulizer, 흡입 요법 간호 (0) | 2023.03.18 |
| IICP(Increased Intracranial Pressure), 뇌압 상승 간호 (0) | 2023.03.13 |
댓글